威文会发〔2018〕8号

关于实施好第九期工会会员爱心互助

补充医疗保险工程的通知

各镇、街道办事处、南海新区、经济开发区、埠口港总工会，区直及驻文各单位工会：

工会会员爱心互助补充医疗保险工程（以下简称爱心互助保险工程）是广大职工发扬团结友爱、互助互济精神的重要载体，是工会组织全心全意为职工办实事、解难事、做好事的民心工程。爱心互助保险工程实施八年来，威海市累计参保191万人次，互助金规模达9404万元，截至2018年1月底，累计理赔5.8万人次，赔付9760万元，极大减轻了参保会员因大病造成的医疗负担。为实施好第九期爱心互助保险工程，进一步提高保障服务水平，现将有关事项通知如下：

一、爱心互助保险工程有关方案的调整变化

爱心互助保险工程设有住院医疗和住院津贴两个保障项目。为进一步扩大保障范围，提高保障水平，优化参保方式，市总工会对第九期爱心互助保险工程有关实施方案进行调整，具体如下：

1、进一步扩大保障范围。今年威海市总工会继续在住院医疗和住院津贴两个保障项目上分别为每位参保会员补贴10元和9元，同时拿出专项资金，为全市的困难职工家庭和困难女职工量身打造了专项保障计划（详见附件12 ），有效解决因病致困和因病返贫的问题。

2、进一步提高保障水平。住院津贴保障项目中的意外伤残保障额度由5000元提高到6000元。新增4元健康包项目（详见附件6 ），对男女特定肿瘤疾病和意外伤残进行再次保障，与之前保额累加赔付，职工可以视情况自愿购买。

3、进一步优化参保方式。为最大限度方便基层工会，提高工会服务效能，今年参保充分利用工会大数据平台，采取网上投保审核与线下递送资料相结合的方式，基层工会只需要跑一趟腿就可以完成所有参保手续，生成的电子发票也可以到工会网站自行下载打印。

二、实施好爱心互助保险工程的有关要求

1、加强组织领导，确保参保任务顺利完成。各基层工会要把爱心互助保险工程作为服务职工群众的“一号工程”，列入重要议事日程，特别是工会主席要高度重视，亲自抓，要强化措施，精心组织发动，确保完成目标任务。

2、做好宣传发动，营造良好参保氛围。各基层工会要充分利用主流新闻媒体和工会各种宣传阵地，逐条解读爱心互助保险工程的有关政策，提高职工对爱心互助保险工程的知晓率和参与率。要大力宣传参保会员受益的典型案例，大张旗鼓地宣传由企业行政或工会出资为会员参保爱心互助保险工程的典型。还要宣传倡导“我为人人，人人为我”的互助互济理念，让广大职工深入了解爱心互助保险工程的宗旨和目的、意义，形成良好的参保氛围。

3、热情周到服务，推动互助工程健康发展。各基层工会要安排事业心和责任感强的同志来负责爱心互助保险工程的具体工作。在具体工作中要努力做到对职工的咨询百问不烦，百答不厌，耐心解释，理赔时认真审核理赔案件，及时报送，真正把好事办好，让参保会员少跑腿，切实感受到工会组织的温暖。

三、爱心互助保险工程参保过程中应当注意的事项

1、在今年的宣传发动过程中，各基层工会务必将爱心互助保险工程政策的调整变化解读到位，尤其是将保障责任、除外责任、网上参保工作流程、理赔流程及所需材料等解释清楚。

2、网上参保系统使用手册在互助保险工作会议上发放，届时也可到文登区总工会网站上下载。

3、各基层工会要把好审查关，对参保材料要逐份认真审核，确保参保人员身份符合参保规定，对由于工作不负责，审核把关不严造成的不符合政策规定的理赔申请，由具体办理单位工会负责解决。

4、同时参加住院医疗互助保障项目和住院津贴互助保障项目时，要分开填表，分别缴费，缴费分为对公帐户转帐和现金银行缴存两种方式，不接受支票和现金缴费。

5、单位可以使用工会经费为职工统一参保。

6、参保缴费时间为：2018年3月12日至4月15日，逾期网上参保系统关闭，不再办理。

7、纸质材料加盖本单位公章后，连同缴费凭证一同提交区职工服务中心。

附件：

1、住院医疗互助保障项目主要内容

2、住院医疗互助保障项目团体申请表

3、住院医疗互助保障项目人员手册

4、住院医疗互助保障项目理赔申请审核表

5、无对公账户存款证明（住院医疗）

   6、住院津贴互助保障项目主要内容

7、住院津贴互助保障项目团体申请表

8、住院津贴互助保障项目人员手册

9、住院津贴互助保障项目理赔申请审核表

10、住院津贴互助保障项目30种种类疾病

11、无对公账户存款证明（住院津贴）

12、威海市总工会困难职工家庭及女职工保障计划方案

                       威海市文登区总工会

                           2018年3月12日

附件1：

住院医疗互助保障项目主要内容

一、参保对象的范围和条件

1、威海市行政区域内的党政机关、企事业单位、社会团体、民办非企业组织中参加了城镇职工基本医疗保险的在职工会会员，在本人自愿的前提下，均可由单位工会按规定统一组织，以团体的形式参加。

2、已退休人员、退休返聘人员、长期离岗病休人员（长期离岗病休是指超过《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》中按照工作年限规定的医疗期）不得参加本项目；城中村居民非居委会工作人员，档案类型是个人托管户或职业介绍所的，不允许以居委会名义参加本项目。

3、参保单位在职会员数在5人（含）以上25人以下的，须全员参加；参保单位在职会员数在25人（含）以上的，参保人数不得低于本单位参加城镇职工基本医疗保险人数的80%。

二、保障期限

保障期限为一年，保障期自2018年3月12日起，至2019年3月11日止。到期后另办续保手续。

三、互助金的筹措

1、缴费标准：一个保障期，缴费标准为每人60元，其中，参保会员个人缴纳50元，威海市总工会为参加此项目的工会会员每人补贴10元。互助金一经缴纳，不再退还。

2、缴费方法：缴费分为对公帐户转帐和现金银行缴存两种方式，不接受支票和现金缴费。

对公账户转账：申请材料网上审核合格后，参保单位可通过单位网银付款的方式进行转账。请务必在转款时备注参保单位的全称（不要写简称）和“工会项目”字样，留存转账成功页面截屏图片/业务回单。

现金银行缴存：申请材料网上审核合格后，到指定银行缴存后，持银行现金交款回单到威海市文登区职工服务中心办理手续。选用此方式缴费的需要提供无对公账户证明（附件5）和经办人身份证复印件。

咨询电话：（0631）8812351

户名：中国太平洋财产保险股份有限公司威海中心支公司

开户行：中国工商银行股份有限公司威海环翠支行

账号：1614028029023102411

四、参保流程

基层工会登陆网上参保系统，根据系统提示填写参保企业信息，人员名单可直接在网上参保系统填写，也可通过下载的模版填写后导入系统，信息填写后，将“参保单位为职工缴纳医疗保险的凭证”上传至网上参保系统。区职工服务中心进行后台审核，审核通过后，基层工会将系统中的材料（带水印的《住院医疗互助保障项目团体申请表》、《住院医疗互助保障项目人员手册》）进行打印，加盖单位公章或工会印章（一式两份），连同缴费凭证（网银转账需提交转账成功页面截屏图片/业务回单；现金银行存款需要提交缴费银行回单、无对公账户存款证明和经办人身份证复印件）提交区职工服务中心。

五、保障责任

1、参保会员因病住院，发生的在城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用，扣除住院起付线（即过桥费）后，达到0.8万元（含0.8万元）的，即给予理赔。理赔标准和医保同步，分以下情况：（1）起付线至4万元的部分，对基本医疗保险报销后剩余的部分，按照65%比例予以理赔；（2）4万元（含）至20万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照75%比例予以理赔；（3）20万元（含）至46万元的部分，对基本医疗保险报销后的剩余部分，按照70%比例予以理赔。

2、一个保障期内最高理赔限额为50000元。

3、参保会员申请理赔金，需在医院（或医保部门）最终出具的医疗费用专用收据或结算凭证之日起90日内提出。

4、一个保障期内，符合城镇职工基本医疗保险统筹支付范围内的费用，不分病种及次数，多次累加达到0.8万元的，也可在90日内申请理赔。

5、在保障期内需多次住院治疗的，可每半年申请一次理赔。

6、连续参保会员有跨期理赔情形时，统一归到前一个保障期进行理赔，与后一个保障期发生的医疗费用不再进行累加。

六、理赔所需材料

1、《住院医疗互助保障项目理赔申请审核表》一式两份；

2、住院专用票据（住院发票原件）；

3、医疗保险统筹费用结算单（医院盖章）；

4、住院病例复印件（医院盖章）；

5、本人的身份证、以本人姓名开户的银行卡（只限工资卡、市民卡、储蓄卡：农商银行、社保卡及信用卡除外）复印件。

七、除外责任

发生以下情形之一的，不予以理赔：

1、腰部、颈部、关节炎症、皮肤类四种种类疾病，采用针灸、推拿、艾灸、中药等非手术治疗方式产生的费用；

2、交通事故、工伤、职业病、生育费用；

3、因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀等住院发生的医疗费用；

4、以各种欺诈、作弊手段参加住院医疗互助保障项目的；

5、新参保的工会会员，若住院日期发生在投保生效日期之前的，当次住院的费用不予以理赔；

6、参保会员在保障期内退出城镇职工基本医疗保险，自其退出之日起，不再享有申请理赔的权利；

7、以任何形式伪造、编造医疗费用单据，骗取社会保险待遇及保险金理赔的。

八、理赔金的申请和给付

参保会员达到理赔标准并出院后，应立即到单位工会报告，领取、填写理赔申请审核表；由单位工会初审并加盖公章后，报区职工服务中心；区职工服务中心负责对申请材料审查把关，在5个工作日内上报威海市职工服务中心。威海市职工服务中心接到申请报告和相关材料后，在10个工作日内审批并理赔完毕。

参保会员如果还可以从其他商业保险机构获得医疗费用补偿，或者大病保险需要年底报销，需在递交理赔所需资料时留存一套复印资料，以备后续报销使用。

附件6：

住院津贴互助保障项目主要内容

一、参保对象

1、威海市行政区域内的党政机关、企事业单位、社会团体、民办非企业组织中的在职工会会员，在本人自愿的前提下，可由单位工会按规定统一组织，以团体的形式参加。

2、已退休人员、退休返聘人员、长期离岗病休人员（长期离岗病休是指超过《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》中按照工作年限规定的医疗期）不得参加本项目；城中村居民非居委会工作人员，档案类型是个人托管户或职业介绍所的，不允许以居委会名义参加本项目。

3、参保单位在职会员数在5人（含）以上25人以下的，须全员参加；参保单位在职会员数在25人（含）以上的，参保人数不得低于本单位会员总数的80%。

二、保障期限

保障期限为一年，保障期自2018年3月12日起，至2019年3月11日止。到期后另办续保手续。

三、互助金的筹措

1、缴费标准：一个保障期，缴费标准为每人45元（会员个人实际承担36元，威海市总工会补贴9元）；同时可附加4元特惠健康包保障，合计每人49元（会员个人实际承担40元，威海市总工会补贴9元）。

参保50人以上的单位最多可投保2份，但单位要根据实际情况统一份数标准。

2、缴费方法：缴费分为对公帐户转帐和现金银行缴存两种方式，不接受支票和现金缴费。

对公账户转账：申请材料网上审核合格后，参保单位可通过单位网银付款的方式进行转账。请务必在转款时备注参保单位的全称（不要写简称）和“工会项目”字样，留存转账成功页面截屏图片/业务回单。

 现金银行缴存：申请材料网上审核合格后，到指定银行缴存后，持银行现金交款回单到威海市文登区职工服务中心办理手续。选用此方式缴费的需要提供无对公账户证明（附件11）和经办人身份证复印件。

咨询电话：（0631）8812351

户名:中国人寿保险股份有限公司威海分公司

开户行:中国工商银行股份有限公司威海环翠支行

账号:1614028029023103561

四、参保流程

基层工会登陆网上参保系统，根据系统提示填写参保企业信息，人员名单可直接在网上参保系统填写，也可通过下载的模版填写后导入系统。区职工服务中心进行后台审核，审核通过后，基层工会将系统中的材料（带水印的《住院医疗互助保障项目团体申请表》、《住院医疗互助保障项目人员手册》）进行打印，加盖单位公章或工会印章（一式两份），连同缴费凭证（网银转账需提交转账成功页面截屏图片/业务回单；现金银行存款需要提交缴费银行回单、无对公账户存款证明和经办人身份证复印件）提交区职工服务中心。

五、保障责任

（一）45元住院津贴互助保障责任：

1、住院津贴仅限于在一个保障期内因各种疾病或意外伤害在公立医疗机构住院期间进行手术或输液治疗的天数。

（1）住院期间有手术治疗的，按照输液治疗的实际天数每天补助40元；

    （2）因其他疾病或意外住院，按照输液治疗的实际天数给付住院津贴，每天补贴20元；

（3）每次住院的给付日数以90日为限（两次住院间隔不超过30天，视为一次住院）。参保会员多次住院的，累计给付日数以180日为限。

2、重大疾病保障。在一个保障期内，参保工会会员在参保后初次发生，并经二级以上（含二级）医院专科医生初次诊断患有指定的三十种种类重大疾病（见附件10）之一的，给付理赔金3000元。一个保障期内只给付一次（续保时，相同肿瘤疾病不再赔付），每年最高给付3000元。

3、意外伤残保障。在一个保障期内，参保工会会员遭受意外伤害发生之日起，180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据伤残等级给付相应比例的理赔金，最高保障6000元。

4、意外身故保障。在一个保障期内，参保工会会员遭受意外伤害发生之日起，180日内因该意外伤害导致身故的，给付理赔金6000元。

（二）4元特惠健康包保障责任：

1、男、女特定疾病保障。在一个保障期内，参保工会会员在参保后初次发生，并经二级以上（含二级）医院专科医生初次诊断，男性患有原发性肝癌、原发性胃癌、原发性前列腺癌、原发性膀胱癌的一种或多种，女性患有原发性乳腺癌、原发性卵巢癌、原发性子宫内膜癌、原发性宫颈癌一种或多种，给付理赔金4000元。一个保障期内只给付一次（续保时，相同肿瘤疾病不再赔付），每年最高给付4000元。

2、意外伤残保障。在一个保障期内，参保工会会员遭受意外伤害发生之日起，180日内因该意外伤害导致身体伤残的，根据伤残等级给付相应比例的理赔金，最高保障4000元。

六、理赔所需材料

1、住院津贴需要提交：《住院津贴互助保障项目理赔申请审核表》一式两份；本人身份证、银行卡复印件；住院病历复印件；费用清单。

2、意外伤残保障需要提交：《住院津贴互助保障项目理赔申请审核表》一式两份；本人身份证、银行卡复印件；意外事故证明；威海市范围内具有鉴定资质的鉴定机构出具的工伤或意外伤残等级鉴定报告。

3、意外身故保障需要提交：《住院津贴互助保障项目理赔申请审核表》一式两份；法定继承人的关系证明（证明死者的父母、配偶、子女的关系证明）；所有法定继承人的身份证、银行卡；死亡证明；户口注销证明，相关的意外身故证明。

4、重大疾病保障材料（男、女特定疾病保障）与住院津贴一致，无需额外提交。

七、除外责任

发生以下情形之一的，不予以理赔：

1、住院期间未进行静脉输液治疗的天数不给付住院津贴；

2、发生与怀孕、生育、美容整形、视力矫正、查体、保健疗养、针灸、推拿、按摩等有关的住院治疗；

3、违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、酒驾、无证驾驶等；

4、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常和行为障碍等治疗的；

5、新参保的工会会员，若住院日期发生在投保生效日期之前的，该次住院相关费用不予以理赔。

八、理赔金的申请和给付

参保工会会员达到理赔条件并出院后，应立即到单位工会报告，领取、填写申请审核表；由单位工会初审并加盖公章后，报区职工服务中心；区职工服务中心接到申请报告和相关材料后，在15个工作日内审批并理赔完毕。

附件10：

住院津贴互助保障项目30种种类疾病

重大疾病保障所提的30种种类疾病如下所示：

1、恶性肿瘤；2、急性心肌梗塞；3、脑中风后遗症；4、重大器官移植术或造血干细胞移植术；5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；6、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；7、多个肢体缺失；8、急性或亚急性重症肝炎；9、良性脑肿瘤；10、慢性肝功能衰竭失代偿期；11、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；12、深度昏迷；13、双耳失聪；14、双目失明；15、瘫痪；16、心脏瓣膜手术；17、严重阿尔茨海默病；18、严重脑损伤；19、严重帕金森病；20、严重Ⅲ度烧伤；21、严重原发性肺动脉高压；22、严重运动神经元病；23、语言能力丧失；24、重型再生障碍性贫血；25、主动脉手术；26、脑动脉瘤开颅手术；27、严重多发性硬化症；28、严重系统性红斑狼疮性肾病；29、严重重症肌无力；30、终末期肺病。

    具体条款请参照该项目保险合同中团体重大疾病保险细则。 

 

 

威海市文登区总工会办公室 

2018年3月12日印发